پایان نامه ارشد درباره میرزا کوچک خان، بیمارستان، بیمارستان ها

1-1-3. اتیولوژی
مکانیسم های مسئول برای نزول طبیعی بیضه به طور کامل شناخته شده نیست. نزول درون شکمی مستقل از آندروژن بوده و به واسطه دسندین (descendin) رخ می دهد (20-22). پس از ماه هفتم حاملگی رباط جنینی طناب مانندی بنام گوبرناکولوم در داخل ناحیه کشاله ران به بیضه‌ها وصل می شود. بین هفته‌های ۲۸ تا ۳۵ حاملگی گوبرناکولوم به داخل کیسه بیضه مهاجرت کرده و فضایی را برای نزول بیضه ایجاد می‌کند. در روند طبیعی، همزمان با تولد نوزاد پسر، بیضه‌ها به دنبال گوبرناکولوم به سمت پایین و به داخل کیسه بیضه نزول می‌کنند. تغییرات در فشار شکمی، باز ماندن پروسس واژینالیس، پسرفت گوبرناکولوم، آندروژن ها، گنادوتروپین ها و ماده مهارکننده مولرین (MIS) در نزول بیضه طبیعی نقش دارند (23-27). این روند در اثر عوامل ذیل دچار اختلال می‌شود:
• کمبود ترشح هورمون جنسی مردانه (آندروژن)
• ناهنجاری‌های ساختمانی در ناحیه تناسلی نوزاد پسر
• اختلال عصبی در ناحیه تناسلی
کریپتورکیدیسم در بیشتر موارد بدون دیگر ناهنجاری ها بروز می کند و فقط در موارد خیلی کمی سندرم های ژنتیکی یا اندوکرین دخیل هستند. کریپتورکیدیسم مهمترین ریسک فاکتور برای کانسر بیضه بیان شده است (28, 29). اختلالات اپیدیدیم به طور شایع در بیضه های نزول نکرده مشاهده می گردد. این اختلالات شامل آژنزی، آترزی و اپیدیدیم تخریب شده می باشند (30). در بعضی موارد ، به نظر می آید نقص ژن های اختصاصی مانند INSL3 دخیل باشد (31). با این حال ریسک فاکتورهای مختلفی گزارش شده است. به طور مثال وزن کم تولد، پره ماچوریتی و پاریتی پایین و دوقلویی (32-35). اما تا حد زیادی اتیولوژی ناشناخته مانده است.
محققان در حال کشف عوامل مولکولی تأثیرگذار هستند. فاکتور شبه انسولین 3 (INSL3، که نام های دیگر آن عبارتند از فاکتور شبه ریلکسین، RLF و پپتید شبه انسولین لیدیگ) توسط سلول های لیدیگ ساخته شده و بر روی گوبرناکولوم فعالیت می کند تا بیضه ها را در ناحیه اینگوئینال نگه دارد (36). فاکتور INSL3 به گیرنده متصل به پروتئین G وصل می شود که به طور فزاینده در گوبرناکولوم بیان شده است (37, 38). جهش در این کمپلسک گیرنده-لیگاند می تواند در به وجود آمدن کریپتورکیدیسم نقش ایفا کند (36, 38-40). در موش، ablation هر دو رونوشت INSL3 یا GREAT منجر به کریپتورکیدیسم و تکامل غیرطبیعی گوبرناکولوم شده است (38-42). جهش در INSL2 و GREAT در بیماران مبتلا به کریپتورکیدیسم دوطرفه و بیضه retractile ولی با عملکرد طبیعی اندوکرینولوژیک شناسایی شده است (38, 40). به نظر این جهش ها ناشایع بوده و اهمیت بالینی آن ها مشخص نیست.
چندین مطالعه نشان داده اند که تغییر روش زندگی و فاکتورهای محیطی ممکن است در افزایش شیوع کریپتورکیدیسم مادرزادی دخیل باشند (14, 43-45) رشد طبیعی بیضه و نزول آن در انسان ها به تعادل طبیعی هورمون های جنسی بستگی دارد (46) و ممکن است شدیداً به مواجهه با عوامل محیطی مضر و روش زندگی، نه فقط در سه ماهه اول حاملگی بلکه در سراسر دوران بارداری حساس باشد.
اختلافات بسیار فاحشی در میزان بروز کریپتورکیدیسم در مناطق مختلف جغرافی و نیز شیوع فصلی آن دیده می شود که این بیانگر تاثیرات محیطی می باشد. به طور مثال شیوع کریپتورکیدیسم در دانمارک چهار برابر است (47). اخیراً تحقیقاتی در مورد تاثیرات مواد شیمیایی در افزایش شانس عدم نزول بیضه صورت گرفته است و مصرف داروهای هورمونی، تماس با آفت کش ها و سایر مواد شیمیایی موثر شناخته شده اند (48-50). بهترین زمان تشخیص کریپتورکیدیسم در هنگام تولد است که اسکروتوم نسبتا بزرگ و چربی زیر پوست کم است و رفلکس کرماستر ندارد (1).
1-1-4. درمان
اگرچه بیضه ی نزول نکرده از نظر مورفولوژیک تقریبا طبیعی می باشد، ولی کاهش تعداد سلول های تناسلی اولیه، اغلب تا 2 سالگی دیده می شود. هم چنین بیضه ی سمت مقابل نیز در خطر بیشتری برای ناهنجاری های مورفولوژیک سلول های تناسلی قرار دارد ، لذا مردانی که بیضه ی آن ها در یک طرف یا دو طرف نزول نکرده باشد، بعدها در خطر بیشتری برای ابتلا به عقیمی قرار دارند (3).
به جهت نتایج بالقوه جدی کریپتورکیدیسم، پزشکان وقتی که سن نوزاد بیش از ۶ ماه باشد و همچنان این حالت ادامه داشته‌ باشد، اتلاف وقت بیشتر را توصیه نمی‌کنند،‌ چون به‌ندرت پس از این سن بیضه‌ها خودبخود پایین خواهند آمد. درمان قطعی بیضه نزول نکرده باید قبل از یک سالگی انجام شود. تفاوتی از جهت بروز کریپتورکیدیسم در میان نژادها و اقوام مختلف گزارش نشده است.
ارکیوپکسی اغلب برای نوزدان پسر یا بچه‌های کم سن و سال که دچار نهفتگی بیضه یا بیضه نزول نکرده (کریپتورکیدیسم) می باشند، به کار می رود. البته گاهی ارکیوپکسی در نوجوانان و بزرگسالان، برای یک یا هر دو بیضه نیز انجام می‌شود. در بزرگسالان، اغلب ارکیوپکسی برای درمان پیچش بیضه انجام می‌شود، این حالت یک اورژانس اورولوژی است که در نتیجه پیچیدن بیضه به دور طناب اسپرماتیک و در نتیجه کاهش خونرسانی ایجاد می‌شود. ارکیوپکسی تحت عنوان ارکیدوپکسی (orchidopexy)، ارکیوپکسی کشاله ران، اصلاح نهفتگی بیضه یا بیضه نزول نکرده (اصلاح کریپتورکیدیسم) و اصلاح پیچش بیضه نیز نامیده می شود.
ارکیوپکسی در بچه‌ها به دلایل ذیل باید انجام شود:
1- به حداقل رساندن خطر ناباروری‌: مردان بالغ مبتلا به کریپتورکیدیسم نسبت به مردان با بیضه‌‌های طبیعی، تعداد اسپرم کمتری داشته و اسپرم‌های با کیفیت پایین‌تر تولید می‌کنند. با افزایش سن در پسر بچه‌های مبتلا به کریپتورکیدیسم یک طرفه یا دو طرفه، احتمال ناباروری افزایش می‌یابد. بنابراین عمل ارکیوپکسی هر چقدر زودتر انجام شود موثرتر خواهد بود. احتمال ناباروری در مردان مبتلا به نهفتگی یک طرفه بیضه، ۴۰% و در حالت دو طرفه تا ۷۰% افزایش می‌یابد (1, 3, 29, 46).
2- کم‌کردن خطر سرطان بیضه: احتمال بروز تومورهای بدخیم بیضه در بیضه‌های نزول نکرده ۴۸ برابر بیضه‌های طبیعی تخمین زده می‌شود. ده درصد مردان مبتلا به کریپتورکیدیسم دچار سرطان بیضه می‌شوند (31-33).
3- کم‌کردن خطر صدمات ناشی از ضربه به بیضه: بیضه‌های نزول نکرده‌ای که در ناحیه کشاله ران باقی‌مانده‌اند، نسبت به ضربات خفیف ورزشی و فشار ناشی از کمربند صندلی اتومبیل بیشتردر معرض آسیب قرار می گیرند (33-35).
4- پیشگیری از پیدایش فتق کشاله‌ران: فتق کشاله ران اختلالی است که وقتی اتفاق می‌افتد که بخشی از محتویات شکم از طریق سوراخ غیر طبیعی در دیوار شکمی به خارج فشرده می‌شوند. این شبیه حالتی است که در نوزاد پسر دچار کریپتورکیدیسم اتفاق می‌افتد، زیرا راه ارتباطی که کیسه بیضه را به حفره شکمی متصل می‌کند، پس از تولد باز باقی می‌ماند. در حالت عادی، این راه ارتباطی کمی پس از نزول بیضه به داخل کیسه بیضه بسته می‌شود. اگراین راه ارتباطی به هر دلیلی باز بماند، بخشی از روده نوزاد می‌تواند به داخل آن برود وگیر بیفتد که این حالت فتق استرانگوله (Strangulated) نامیده می‌شود. این بخش از روده گرفتار شده در کیسه ممکن است بدلیل قطع جریان خون دچار مرگ شود و حالت اورژانس پزشکی ایجاد نماید (14, 43-45, 47).
5- پیشگیری از پیچش بیضه در نوجوانان: اکثر موارد ارکیوپکسی در نوجوانان و بزرگسالان برای درمان پیچش بیضه انجام می‌شود. امروزه بیضه‌هایی که تا زمان بلوغ پایین نیامده باشند نیز ارکیوپکسی می‌شوند، چون نه تنها امکان برقراری اسپرم‌سازی خواهد بود، بلکه گنادها نیز به ترشح هورمن مردانه ادامه می‌دهند. با جراحی حتی‌المقدور باید سعی شود که بیضه در کیسه بیضه قرار داده شود، ولی اگر به دلیل کوتاهی بند بیضه امکان این امر نباشد، باید بیضه در ناحیه‌ای قرار داده شود که بطور منظم قابل لمس باشد و سونوگرافی سالانه از این بیضه‌ها نیز الزامی است (47-49).
مراحل ارکیوپکسی برای اصلاح بیضه نزول نکرده عبارت است از: ۱– ایجاد یک برش بر روی شکم در محل بیضه نزول نکرده وبرش دیگر بر روی کیسه بیضه؛ ۲– جدا کردن بیضه از بافت احاطه کننده؛ ۳– بیرون کشیدن بیضه متصل شده به طناب اسپرماتیک از طریق برش شکمی؛ ۴– فرستادن بیضه به سمت پایین در داخل کیسه بیضه؛ ۵- دوختن بیضه در محل مورد نظر داخل کیسه بیضه. این عمل را می توان به طور سرپایی انجام داد و بیمار بعد از عمل و پس از تثبیت حالات عمومی مرخص می‌گردد.
1-2. دلایل انتخاب موضوع
1. کریپتورکیدیسم (بیضه نهفته یا نزول نکرده) شایع‌ترین اختلال سیستم تناسلی مرد است و بین 5-2% نوزادان پسر ترم و ۳۲-۳۰٪ نوزادان پسری که زودتر از موعد به دنیا آمده اند، دچار آن می‌شوند.
2. بیضه نزول نکرده منجر به عوارضی از قبیل نئوپلاسم بیضه، کاهش ناباروری، تورشن بیضه، هرنی اینگوئینال و تروما می گردد. تشخیص دقیق کریپتورکیدیسم و ارجاع آن برای درمان در زمان مناسب می تواند خطرات ایجاد چنین عوارضی را به حداقل رساند.
3. در مطالعات قبلی انجام شده در کشور، شیوع کریپتورکیدیسم بالا گزارش شده است.
4. تا به حال مطالعه ای برای تعیین فراوانی کریپتورکیدیسم و عوامل مؤثر بر آن در سطح شهر تهران انجام نشده است.
5. تعیین عوامل مؤثر بر بروز کریپتورکیدیسم و تلاش برای حذف فاکتورهای قابل تغییر می تواند منجر به کاهش شیوع این بیماری در جامعه گردد، که در نهایت نتیجه آن کاهش هزینه ها و ارتقای سلامت جامعه است.
6. انجام این تحقیق از نظر تخصصی، مواد، ابزار و تجهیزات در کشور امکان پذیر است.
7. موضوع این تحقیق جنبه تئوری قابل قبولی دارد، در ضمن کاملاً عملی بوده و در مدت زمان کوتاهی قابل اجرا می‌باشد.
8. هزینه انجام این تحقیق در برابر دستاوردهای حاصل از آن ناچیز است.
1-3. اهداف طرح
1-3-1. هدف اصلی طرح
تعیین فراوانی بیضه ی نزول نکرده و ریسک فاکتورهای آن در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران ( 1392)
1-3-2. اهداف فرعی طرح
1. تعیین فراوانی بیضه ی نزول نکرده در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در سال 1392.
2. تعیین ریسک فاکتورهای بیضه ی نزول نکرده در نوزادان پسر متولد شده در بیمارستان های بهارلو، میرزا کوچک خان و ضیاییان تهران در سال 1392.
3. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب حاملگی های با پاریتی های مختلف و تعیین همراهی این دو متغیر.
4. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سنی مادران و تعیین همراهی این دو متغیر.
5. تعیین میانگین سن مادران در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
6. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سنی پدران و تعیین همراهی این دو متغیر.
7. تعیین میانگین سن پدران در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
8. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب پره اکلامپسی و تعیین همراهی این دو متغیر.
9. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب دیابت حاملگی و تعیین همراهی این دو متغیر.
10. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های وزن هنگام تولد و تعیین همراهی این دو متغیر.
11. تعیین میانگین وزن هنگام تولد در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
12. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب گروه های سن حاملگی در زمان تولد و تعیین همراهی این دو متغیر.
13. تعیین میانگین سن حاملگی در زمان تولد در دو گروه با بیضه نزول کرده و نکرده و تعیین تفاوت بین دو گروه.
14. تعیین میزان فراوانی کریپتورکیدیسم برحسب زایمان دوقلویی و تعیین همراهی این دو متغیر.
15. تعیین میزان

مطلب مرتبط :   پایان نامه با کلید واژه هایپایان، دهی، مغناطیسی

دیدگاهتان را بنویسید